Como preencher o prontuário: método SOAP e boas práticas

Um bom prontuário conta a história clínica do paciente de forma que qualquer colega consiga entender o que foi feito e por quê. Ele é obrigatório, pertence ao paciente e fica sob a guarda do profissional ou da instituição. Também é a principal prova do raciocínio clínico em auditorias e processos éticos ou judiciais.

Neste artigo, explicamos como preencher o prontuário usando o método SOAP e reunimos as boas práticas de registro para o dia a dia do consultório.

O que é o método SOAP

SOAP é uma forma de organizar a evolução do paciente em quatro partes:

• S, Subjetivo: o que o paciente relata. Queixa principal, sintomas, duração, fatores de piora e melhora, nas palavras dele quando for relevante.
• O, Objetivo: o que o profissional observa e mede. Exame físico, sinais vitais, resultados de exames.
• A, Avaliação: a interpretação clínica. Hipóteses diagnósticas e diagnóstico, com o CID quando aplicável.
• P, Plano: o que será feito. Conduta, prescrições, exames solicitados, orientações e data de retorno.

A estrutura ajuda a não esquecer etapas e deixa o registro fácil de ler, tanto para você no próximo retorno quanto para outro profissional.

Exemplo de evolução no formato SOAP

S: Paciente relata cefaleia frontal há 3 dias, pior ao final do dia, sem febre. O: PA 150 x 95 mmHg, FC 82 bpm. Restante do exame sem alterações. A: Hipertensão arterial a esclarecer. P: Solicitados exames laboratoriais. Orientada medida da PA em casa por 7 dias. Retorno em 15 dias com os resultados.

Boas práticas de registro

Registre no mesmo dia

Feche a evolução antes de chamar o próximo paciente. Registros feitos dias depois perdem detalhes e confiabilidade. No fim do dia, nenhuma evolução deve ficar em rascunho.

Use modelos, mas personalize

Modelos de texto aceleram o registro dos atendimentos mais frequentes. O cuidado é não deixar o modelo falar pelo profissional: adapte sempre ao caso.

No WSaúde, o editor de evoluções fica ao lado do histórico do paciente, com modelos que usam variáveis como nome e idade. Há também a evolução privada, para anotações que não devem aparecer para outros profissionais.

Aproveite os dados da triagem

Sinais vitais, IMC e comorbidades registrados pela triagem já estão no prontuário. Use essas informações na parte Objetiva em vez de digitá-las de novo.

Anexe exames ao prontuário, nunca ao chat

Resultados de exames, imagens e laudos devem ser anexados ao prontuário do paciente. Conversas em aplicativos de mensagem não são lugar para documentos clínicos. Pelo mesmo motivo, dados clínicos não devem circular no chat interno da equipe: ele serve para combinar ações, e o conteúdo clínico fica no prontuário.

Revise a linha do tempo antes de cada retorno

Um minuto revisando a linha do tempo evita perguntas repetidas e mostra ao paciente que você acompanha o caso.

Assine os documentos antes de o paciente sair

Receitas e atestados emitidos no prontuário devem ser assinados antes do fim da consulta. Com o certificado digital disponível desde o primeiro atendimento do dia, isso leva segundos. Veja os detalhes em receita digital válida.

Rotina do profissional em 5 pontos

1. Antes do primeiro paciente, confira se o certificado digital está disponível.
2. Revise a linha do tempo antes de chamar cada paciente.
3. Registre a evolução no formato SOAP durante ou logo após o atendimento.
4. Assine receitas e atestados antes de o paciente sair.
5. No fim do dia, confira se não ficou nenhuma evolução em rascunho.

Perguntas frequentes

O que significa SOAP no prontuário?

Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. É uma estrutura para organizar a evolução do paciente de forma clara e completa.

O prontuário pode ser preenchido depois do atendimento?

O ideal é registrar durante ou logo após a consulta, no mesmo dia. Registros tardios perdem detalhes e podem comprometer a qualidade da informação.

Quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei 13.787/2018 estabelece prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro.

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